Reinhard Peukert:
 
     
   

 

 Gemeindepsychiatrie [7]

 
 

Vom Strukturkonservatismus der institutionsorientierten
zu personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung
oder: von der "Psychiatrie-Gemeinde" zur "Gemeindepsychiatrie"

   

 

von der "Psychiatrie-Gemeinde" zur Gemeinde-psychiatrie"  

Die Betrachtung der Merkmale der Strukturqualität zeigen: heute stehen in den meisten Regionen viele Hilfen in quantitativ ausreichendem Umfang zur Verfügung.

Aber: Wie steht es mir der "Prozessqualität"?

Die oben beschriebenen Leitlinien bzw. Denkfiguren:

  • die Orientierung am alltäglichen Leben
  • und die Umsteuerung auf eine konsequent funktionelle Betrachtungsweise

sind nur unzureichend umgesetzt.
Damit wurde das explizite Reformziel des auf die Psychiatrie-Enquète (1975) folgenden Modellprogramms der Bundesregierung (1980 bis 1985) sowie der Empfehlungen der Expertenkommission (1988) nur auf den ersten Blick erreicht.

Das primäre Reformziel bestand und besteht nach wie vor: es gilt dafür zu sorgen, "dass - insbesondere chronisch - psychisch kranke Menschen die therapeutischen Hilfen und Lebensbedingungen erhalten, die sie benötigen, um in ihrem Heimatkreis bzw. in ihrer Heimatstadt auf Dauer integriert leben können" (Band 116, S. 13)

Dieses Ziel ist z.B. nicht bereits dadurch erreicht, dass das Heim statt auf dem Klinikgelände in der Heimatgemeinde liegt.
Integration im Sinne der Expertenkommission meint Integration in das natürliche soziale alltägliche Umfeld, und nicht "Psychiatrie-Gemeinde", wo aufgrund institutioneller Praxis chronisch kranke Menschen vornehmlich in Einrichtungen integriert werden.

Dieses Ziel wird in einem Rehabilitationsprozess verfolgt, "der eine körperlich oder psychisch behinderte Person befähigt, in einem so weit als möglich normalen sozialen Kontext den bestmöglichen Gebrauch von ihren verbliebenen Fähigkeiten zu machen" (Bennett 1975; Watts und Bennett 1983).

Mit der Realisierung dieses Rehabilitationsverständnisses könnten psychisch kranke Menschen "von Objekten paternalistischer Fürsorge ...

  • zu Experten für ihre Krankheit
  • und (für) die unterstützte Bewältigung der Krankheitsfolgen in ihrer Lebenswelt"

werden. (Kunze in: APK Band 27, S. 123, Absätze durch Autor) - also zu Experten ihrer Krankheit und der lebensfeldbezogenen Hilfen!

Würde - neben der Befähigung der Person zum doppelten Experten- in der Region der Lebensraum in Form von notwendigen Hilfen für das soziale Umfeld gestaltet, könnten "auch die schwerer psychisch kranken Personen als Bürgerinnen und Bürger in der Gemeinde bleiben .... Das ist das Ziel der Gemeindepsychiatrie. Das wäre die positive Antithese zur "Euthanasie" der Nazi-Zeit". (BMG Band 116, S 14)
Die Verantwortung hierfür hätte die Kommune, d.h. die Kreise und die kreisfreien Städte.

Was steht dem entgegen:

  • der spezifischen Befähigung der Person zum doppelten Experten:
    a) zum Experten seiner Krankheit und
    b) zum Experten für die unterstützte Bewältigung der Krankheitsfolgen in der eigenen Lebenswelt,
  • sowie der Gestaltung des regionalen Lebensraums in Form notwendiger Hilfen für das soziale Umfeld (z.B. für die Angehörigen)?

Dies wird verhindert durch einen Strukturkonservatismus, der zweierlei dauerhaft zu zementieren droht:

1. Die völlige Verkehrung des Grundsatzes "ambulant vor teilstationär vor stationär" zu einer Realität, in der zu gelten scheint: "stationär vor teilstationär vor ambulant"; vergleichen Sie die Größe der Kreise in der Graphik.

   
   

2. Eine Versorgungsrealität, die als "Psychiatrie-Gemeinde statt Gemeindepsychiatrie" richtig beschrieben ist.
Diese Realität beruht auf dem Festhalten an den eingefahrenen und praktisch seit langem geübten institutionellen Lösungsformen.

Jeder Dienst und jede Einrichtung bietet in der Regel qualitativ hochwertige Behandlung bzw. Betreuung - aber die erteilten Hilfen definieren sich danach, in welcher Hilfeinstitution (Einrichtung oder Dienst) der Betreffende betreut oder behandelt wird und nicht unbedingt danach, was er benötigt; ändert sich die Einschätzung des Hilfebedarfs, muß die Institution gewechselt und die therapeutische Beziehung abgebrochen werden; paßt ein Hilfebedarf zu keiner der vorhandenen Institutionen, bleibt er unbeantwortet.
Darum: "Geborgen in der Einrichtung aber verloren in der Gemeinde ist eine angemessene Beschreibung dieser Situation" (den Text dazu lesen sie im nächsten Kapitel)

die wesentlichen Neuerungen dieses "dritten Reformschrittes"  

Zu dieser Situationsanalyse kam auch die "Kommission zur Personalbemessung im komplementären Bereich der Psychiatrie", als sie ihre Arbeit aufnahm.
Als Ergebnis ihrer Arbeit stellt die Kommission die Strukturmerkmale eines personenzentrierten, bedarfsorientierten psychiatrischen Hilfesystems für schwer und chronisch psychisch Kranke auf vier Ebenen vor, wovon die personenzentrierte integrierte Behandlung und Rehabilitation die Arbeitsebene abdeckt.

"Daraus ergab sich für die Kommission der Ansatz in Anknüpfung an die Psychiatrie-Enquete und die Empfehlungen der Expertenkommission auf der Grundlage des Bundesmodellprogramms Psychiatrie, die Strukturmerkmale eines personenzentrierten, bedarfsorientierten psychiatrischen Hilfesystems für schwer und chronisch Kranke auf vier Ebenen darzustellen:

  1. 1. Auf der Arbeitsebene: Leistungserbringung in Form personenzentrierter integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsprogramme (Komplexleistungsprogramme)
  2. 2. auf der Ebene der funktionalen Organisation der Dienste und Einrichtungen in der Kommune: Aufbau des Gemeindepsychiatrischen Verbunds
  3. 3. auf der Ebene der Anwendung des aktuellen Sozialrechts: Möglichkeiten der Ausgestaltung und Novellierungserfordernisse.
  4. 4. auf der Ebene der kommunalen und überregionalen Steuerung von Leistungen und Ressourcen: Bedarfsorientierte Steuerung von Informations-, Abstimmungs- und Entscheidungsprozessen

Nur in einem solchen Kontext kann ein personenzentriertes System der Personalbemessung sinnvoll entwickelt und zugleich wichtiges Instrument der Steuerung von Leistungen und Ressourcen werden."
(aus: BGM Band 116, S. 16)

Auf der Ebene "Anwendung des aktuellen Sozialrechts: Möglichkeiten der Ausgestaltung und Novellierungserfordernisse" wird die bekannte Strategie fortgesetzt, ausgehend vom aktuellen Sozialrecht "kleine" Änderungen vorzuschlagen.
Mit der vierten Ebene "kommunale und überregionale Steuerung von Leistungen und Ressourcen: Bedarfsorientierte Steuerung von Informations-, Abstimmungs- und Entscheidungsprozessen" werden sozialplanerische und gesundheitsökonomische Überlegungen auf den Gegenstandsbereich Gemeindepsychiatrie bezogen.
Mit den Aussagen zu dieser Ebene werden Aspekte angesprochen, deren praktische Relevanz und Nachhaltigkeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden kann, da sie ganz wesentlich von deren Akzeptanz im sozialpolitischen Umfeld abhängen.

Die personenzentrierte Hilfeplanung mit dem IBRP als dem Instrument für eine entsprechende Planung, Organisation, Durchführung und Ergebniskontrolle der Hilfen stellt das wesentlich Neue dieses "dritten Reformschrittes" dar.

  • Mit den methodischen Hilfen des IBRP, wie die Bedürfnisse, Wünsche und Ziele der Betroffenen zum Ausgangspunkt aller Planungen werden können,
  • mit den konkreten "Anweisungen" des IBRP, wie Hilfen so um die Patienten bzw. Klienten herum gestaltet werden können, daß sie dort leben (bleiben) können, wo es ihnen so normal und alltäglich wie nur eben möglich ist,
  • mit der Einführung der Rolle einer über alle Hilfeleistungen konstanten "therapeutischen Bezugsperson"
    kommt die Psychiatrie-Reform und damit die Gemeindepsychiatrie - zumindest unter gegenwärtiger Problemwahrnehmung - da an, wo sie von Anfang an hin wollte:
  • bei der Gestaltung der Versorgung im Interesse der unmittelbar Betroffenen,
  • gemäß ihrer eigenen Lebensziele
  • in einem von ihnen selbst gewählten Lebensumfeld.

Im Bericht der Kommission und im IBRP werden drei der Funktionsbereiche der Empfehlungen der Expertenkommission zunächst als Lebensbereiche aufgegriffen:

  • Lebensbereich Selbstversorgung (anstatt "Wohnen" des Expertenberichtes)
  • Lebensbereich Tagesgestaltung und Kontaktstiftung,
  • Lebensbereich Arbeit und Ausbildung


Aus dem Funktionsbereich "Wohnen" wurde der Lebensbereich "Selbstversorgung" - und dies nicht ohne Grund:
Die Wohnung soll als stabiler räumlicher Bezugspunkt für das Leben in der Gemeinde zugleich zum Fix- und Angelpunkt von Behandlung, Rehabilitation und Teilhabe am Leben in der Gemeinde werden - daher wird auf die konsequente Entkoppelung der Hilfen von den Räumen zum Wohnen gesetzt; dies ist "die entscheidende strukturelle Voraussetzung für Beziehungskonstanz" (Kunze 2001, S. 52).

Jedem der drei Lebensbereiche wird ein Funktionsbereich professioneller Hilfen zugeordnet, Psychisch kranke bzw. seelisch behinderte Menschen benötigen weitere, über die drei Lebensbereiche hinausgehende Hilfen:

  • sie benötigen möglicherweise eine vorübergehende stationäre oder teilstationäre Behandlung,
  • mit Sicherheit benötigen sie eine kontinuierliche ambulante sozialpsychiatrische Behandlung.

"Im Mittelpunkt steht die ambulante sozialpsychiatrische Behandlung, die die verschiedenen Leistungsbereiche miteinander verknüpft und die die stationäre und teilstationäre psychiatrische Behandlung in den Verbund einbezieht". (Kunze 2001, S. 52)
 

Schaubild 3

   
   


Im "dritten Reformschritt" werden also Aspekte konkretisiert, die bereits in der Enquête angesprochen wurden und im Expertenbericht explizit - allerdings noch recht allgemein - beschrieben wurden.

  • Für den Verbund besteht die Weiterführung in der Benennung ganz detaillierter Schritte zu seiner Einführung in den Regionen und in der Begründung und Benennung von wesentlichen Strukturmerkmalen.
  • Für die personenzentrierten Hilfen (IBRP) besteht die konkretisierende Weiterführung in einer Methode, mit der die ambitionierten Ziele aus der Reformgeschichte für die Patienten und Klienten praktisch wirksam werden können.