Manfred Cramer: Case Management im Bereich psychischer Störungen  
     
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Manfred Cramer

Case Management im Bereich psychischer Störungen

Case-Management (CM) wird als strategische Aufgabe verstanden. Sie hat sich über die Hilfe bei chronischen Krankheiten, bei 'drohender' Behinderung und die Hilfe für Behinderte im letzten Jahrhundert entwickelt. Strukturelle, organisatorische und finanzielle Probleme des Sozialwesens (inkl. des medizinischen Bereichs) haben zunächst in den USA und Kanada, etwas später auch in Westeuropa dazu beigetragen, CM prominent zu machen. CM hat sich vor allem dort entwickelt, wo die Betroffenen und ihre Helfer in der Regel nicht in der Lage sind, Hilfen ressourcensparend, bedürfnisgerecht und dauerhaft wirksam zu etablieren. Diese Erwartung stellt sich aber bei den meisten komplexen Hilfsangeboten. CM wird vor allem bei Behinderungen wichtig, die die emotionalen und intellektuellen Fähigkeiten von Patienten/Klienten tangieren. Deswegen spielt CM im Bereich der geistigen Behinderung und der psychischen Störungen eine besondere Rolle.

 

     

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Einzelne Hilfen müssen aufeinander abgestimmt werden.      

I. Allgemeine Angaben zum Case-Management

Es ist übereinstimmender Befund der entsprechenden Literatur, dass gerade Personen mit schwerwiegenden und vielfältigen Schwierigkeiten (sog. komplexen Problemen) in der Regel nur dann gut geholfen wird, wenn ihnen auch bei der Zusammenstellung der verschiedenen Hilfen geholfen wird. Und: Die einzelnen Hilfen, die oftmals parallel erbracht werden, müssen für den Betroffenen partizipativ und ersichtlich aufeinander abgestimmt werden.

Beispiel: Stellen Sie sich vor, Ihnen fällt ein Stein auf den Kopf. Nach einem längeren Aufenthalt in einer chirurgischen Klinik werden Sie entlassen. Ihnen ist zwar geholfen worden, Sie sind aber keineswegs gesund. Denn Sie leiden aufgrund der Kopfverletzung an einer Narbenepilepsie und an intellektuellen Beeinträchtigungen. Nur vage können Ihnen die Ärzte sagen, ob die Narbenepilepsie ausheilt.
Dies alles macht sie häufig depressiv. An Studium oder Arbeit ist gar nicht zu denken. Dies führt zu Problemen mit der Universität, mit ihren Eltern, ihrem Partner. Und letztlich können Sie die Miete auch nicht mehr bezahlen.
Was nun? Werden Sie behindert?

Wir haben bewusst ein nicht-psychiatrisches Beispiel gewählt. Denn die ersten Versuche mit CM kamen vor 100 Jahren in der Behindertenhilfe auf. Schon damals erkannten einige Fachleute, dass jede Behinderung auch eine soziale Konstruktion ist. Dies meint u.a.: Die Art der Behinderung (körperlich, geistig, seelisch) sagt nicht unbedingt etwas über die Fähigkeiten und Möglichkeiten einer behinderten Person aus. Personen mit mehr oder minder identischen Problemen und Fähigkeiten können entweder selbstständig leben oder dauerhaft als Sozialstaatsklient in einem Heim untergebracht sein. Fragt man, woher solche Unterschiede kommen, ist man ziemlich schnell bei unserem bis heute aktuellen Thema, nämlich der guten Hilfe. Sie hat einen wichtigen Baustein, das Case-Management.

Auf den ersten Blick ist die Güte der Hilfe bei komplexen Problemen von drei Faktoren abhängig:

a. individuelles Hilfesuchverhalten
Das Hilfesuchverhalten ist in den letzten Jahrzehnten immer wichtiger geworden. Dies hat im Wesentlichen zwei Gründe. Einmal vertrauen die 'normalen' Menschen den Helfern heute weniger im obrigkeitshörigen Sinn. Dieser Vertrauensschwund zeigt sich in nachlassender Folgsamkeit.
Geschwundene Folgsamkeit ist letztlich ein Produkt von Demokratisierung der Gesellschaft. Viele Menschen wollen heute "eine zweite Meinung hören". Sie reagieren weniger entlang dem Slogan: "Fragen Sie ihren Hausarzt streichen". Sie wollen es selber (mit-) entscheiden.
Demokratisierung hat aber nicht nur die Mentalität der 'normalen' Menschen, sondern auch die der professionellen Helfer verändert. Pauschal gesagt entwickeln sie sich in Richtung auf mehr oder minder spezialisierte Dienstleister.
Im Ergebnis wird heute weniger von Professionellen entschieden, was man bei diesem oder jenem Problem zu tun hat. Dies müssen die Betroffenen heute selbstständiger entscheiden. Und dies meint, dass sie gerade bei komplexen Problemen ihr Hilfe-Arrangement oft selbst zusammenstellen müssen.

b. Organisation der Hilfe
Die Hilfeeinrichtungen haben sich in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich spezialisiert und vor allem im ambulant-komplementären Bereich vermehrt. In Grosstädten hat diese Entwicklung dazu geführt, dass auch die professionellen Helfer in ihren speziellen Einrichtungen nur vage wissen, welche Hilfe vergleichbare Einrichtungen anbieten. Von daher macht es für einen normalen Menschen häufig wenig Sinn, einen Mitarbeiter einer Einrichtung zu fragen, an was man denn sonst noch denken könne, welche Alternativen oder Konsequenzen es bei diesem oder jenen Hilfesuchverhalten gibt. Im negativen Ergebnis kann dies dazu führen, dass beide, Betroffene und Helfer, ein widersprüchliches Hilfe-Arrangement etablieren.

c. Zusammenstellung der Hilfen insgesamt
Personen mit einem schwerwiegenden Problem haben vielfältige Schwierigkeiten, sich ihre Hilfen in den Zentralbereichen Gesundung (bzw. Leben mit der Behinderung), Lebenswelt, Wohlbefinden, Einkommen, Qualifikation und Arbeit zu arrangieren und die eventuellen Konsequenzen ihrer jeweiligen (Teil-) Entscheidungen zu überblicken.
Man könnte denken, dass doch genau dazu die professionellen Helfer ausgebildet sein müssten, dass sie dafür da sind. Diese alltägliche Vorstellung ist naiv. Eine Unzahl von Untersuchungen zeigt, dass mit der Zunahme an Differenzierung und Spezialisierung ein kluges Hilfearrangement über die jeweilig anderen Zentralbereiche des individuellen Lebens von den professionellen Helfern in ihren spezialisierten Einrichtungen kaum zu erwarten ist.

 

 
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Vier Elemente von CM     

Vier Elemente von CM

Ein kurzer Blick in die entsprechende Geschichte hilft, Aufgabe und Funktion zu erkennen. Dabei geht es uns nicht darum, eine möglichst präzise Definition von CM herauszustellen; wir werden sehen, dass dies kaum möglich und sinnvoll ist. Es geht uns dabei darum, die wesentlichen Elemente von CM verständlich zu machen.

In Deutschland kamen die ersten CM-Praktiken vor gut 100 Jahren als Alternative zur damalig oftmals kasernenartig organisierten Behindertenhilfe auf. Die Idee war, mit pragmatischen, rehabilitativen Hilfestellungen solchen behinderten Personen zu helfen, deren Biografie ansonsten unbefriedigend verläuft. Mit anderen Worten: Im Unterschied zu Behandlung bzw. Therapie wurde Rehabilitation als biografisch und alltagsweltlich angelegte Form der Hilfe verstanden.
Nach dem 2. Weltkrieg diente der organisatorische Aspekt von CM als wichtige Begründung zum Aufbau der regionalisierten Allgemeinen Sozialdienste (ASD). Die Idee war, dass der ASD als gemeindenahe Anlaufstelle für alle wesentlichen Leistungen nach dem heutigen Sozialgesetzbuch integrative, betreuerische und beratende Funktionen zu übernehmen habe.

Damit sind die ersten drei Elemente von CM benannt:

  • Unterstützende Betreuung von behinderten bzw. von Behinderung "bedrohter" Personen parallel zu rehabilitativen Hilfestellungen
  • Erstellung notwendiger Hilfepläne. Solche Planungen werden oftmals notwendig, wenn z.B. ein Suchtproblem mit Folgeproblemen in den Vordergrund tritt und auch die Abfolge von Hilfen wie eine langfristige Planung mitbedacht werden muß.
  • Koordinierung der verschiedenen Hilfeleistungen. Hinter dieser Notwendigkeit steckt folgendes Problem: Nicht selten widersprechen sich die verschiedenen Hilfsangebote.

Beispiel: Es kann Sinn machen, einen Studenten wegen mittelgradiger Suizidgefahr über einen längeren Zeitraum tagesklinisch zu behandeln. Diese Sinngebung kann aber im Widerspruch dazu stehen, dass der Student in dem selben Zeitraum die letzte Chance hatte, aufwendige Diplom-Wiederholungsprüfungen abzulegen. In diesem Fall wäre es für den Studenten sehr wichtig gewesen, zwischen Tagesklinik der psychiatrischen Ambulanz und der Prüfungskommission des Fachbereiches so zu koordinieren, dass der Student nicht exmatrikuliert wird.

Formal gesagt wird die Erstellung von Hilfeplänen dann notwendig, wenn eine erforderliche rehabilitative Hilfe in einem Zentralbereich des Lebens (z.B. Gesundung von Sucht) offene Frage in einem anderen Zentralbereich (z.B. Partnerschaft oder Arbeitsplatz) nach sich zieht. In anderen Worten gesagt: die Erstellung von Hilfeplänen ist dann notwendig, wenn ein komplexer Hilfebedarf vorliegt.
In den letzten Jahrzehnten ist ein weiteres CM-Element hinzugekommen. Es kann aus folgendem Sachverhalt erklärt werden: Wie gesagt haben sich in den letzten Jahrzehnten die Hilfsangebote derart qualifiziert und differenziert, dass deren Inanspruchnahme scheinbar unerwartete Konsequenzen mit sich bringen kann, deren Bewältigung dem Klientel überlassen ist.

Beispiel: Nach einer erfolgreichen Bypass-Operation folgen üblicherweise rehabiliative Anschlussverfahren. Werden auch diese einigermassen erfolgreich durchlaufen, entsteht für berufstätige Klienten eine offene Frage: Soll ich weiter arbeiten - oder soll ich mich verrenten lassen? Beides ist für Berufstätige möglich. Beide Optionen haben ihre spezifischen Konsequenzen.

Damit ist das vierte Element benannt:

  • Bereitstellung des Erfahrungswissen und des Sachwissens zu den Konsequenzen des jeweiligen komplexen Hilfsangebots.

Die Argumentation in diesem Abschnitt kann zusammengefasst so gelesen werden, dass CM eine auf die Person zentrierte (individualisierte) Leistung aushandelt. Gutes CM kann nur gelingen, wenn dies partnerschaftlich gemacht wird. Zu fragen ist dabei immer, was ein Klient kann, und wo er Unterstützung braucht. Entlang dieser Leitlinien wird ein Hilfeplan auf der Basis von notwendigen Hilfe-Fragmenten erstellt. Dabei wird der zu erwartende Ertrag, werden die Kosten und Konsequenzen für die Zentralbereiche des Lebens der Person reflektiert und berücksichtigt.

 
Übung    

Übung:

Bitte ordnen Sie die Satzteile richtig zu:

Die Argumentation in diesem Abschnitt kann zusammengefasst so gelesen werden, dass CM eine (individualisierte) Leistung bei der von notwendigen darstellt.

Dabei wird der zu erwartende Ertrag, werden die für die der Person reflektiert und berücksichtigt.

 
    Die Argumentation in diesem Abschnitt kann zusammengefasst so gelesen werden, dass CM eine auf die Person zentrierte (individualisierte) Leistung bei der Zusammenstellung und Durchführung von notwendigen Hilfe-Fragmenten darstellt. Dabei wird der zu erwartende Ertrag, werden die Kosten und Konsequenzen für die Zentralbereiche des Lebens der Person reflektiert und berücksichtigt.  
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