Der personenzentrierte Ansatz

 
     
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Petra Gromann:

Der personenzentrierte Ansatz:

Von einem institutions- zu einem personenzentrierten psychiatrischen Hilfesystem

Der "Integrierte Behandlungs- und Rehaplan" (IBRP) der Aktion Psychisch Kranke wurde von einer Expertenkommission im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit entwickelt.

Ursprünglich beauftragt, Grundlagen für Personalbemessung (und damit für die Grundlagen von Finanzierung) der vielfältigen und regional sehr unterschiedlichen Leistungen im gemeindepsychiatrischen Hilfesystem zu erarbeiten, hat die Kommission sich sehr viel grundlegender mit dem psychiatrischen Hilfesystem beschäftigt.

Das Konzept der "personenzentrierten Hilfen" ist dabei herausgekommen. Zunächst scheint dies nichts Neues : Gutes psychiatrisches Handeln war schon immer auf den einzelnen Klienten / Patienten, seine individuellen Bedürfnisse, Fähigkeiten und Beeinträchtigungen und seine Lebenswelt ausgerichtet.

Auch die Zusammenarbeit aller Mitarbeiter - auch über Grenzen des eigenen Dienstes hinweg - ist lange anerkannter Standard fachlichen Handelns. Dennoch war dieses Konzept überfällig:

Alle Beteiligten wissen, das unser regional unterschiedlich differenziertes System psychiatrischer Hilfen "einrichtungs- oder maßnahmebezogen" funktioniert: Jeder Dienst, jede Einrichtung entwickelt ein Konzept meist auf eine Zielgruppe bezogen und handelt Bedingungen zur Abrechnung dieser Hilfen aus. Die Beziehungen zu den Klienten, die Arbeitsabläufe, Räumlichkeiten werden von den Mitarbeitern gestaltet und definiert; Hilfebedarfe von Klienten werden in diesem Rahmen wahrgenommen. In jeder Einrichtung/Dienst entwickelt sich ein eigenes Team.

Die Zusammenarbeit verschiedener Teams bei Klienten, die mehr als ein Angebot nutzen besteht meist aus Absprachen bei sich unterscheidenden Arbeitskonzepten.

Wenn ein Angebot nicht mehr passt, muss die Klientin/ der Klient weitervermittelt / überwiesen werden. Dies ist verbunden mit Abbrüchen gewachsener Beziehungen und einem Informationsverlust, der eine Kontinuität von Begleitung/Behandlung erschwert.

Schwierig zu betreuende Klienten haben "Drehtürkarrieren" oder fallen aus dem psychiatrischen Netz heraus, angenehme Klienten werden "gehalten" und oder verharren selbst in der Abhängigkeit mit den betreuenden Mitarbeitern / Therapeuten.

Organisatorische und finanzielle Regelungen orientieren sich nicht an den Interessen der Klienten sondern sind bestimmt durch Vorgaben des Trägers, institutionelle Interessen und Vorschriften der Kostenträger.

Gerade für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit schweren und andauernden Beeinträchtigungen ist das System unzureichend und unwirtschaftlich und als systembedingte Ressourcenverschwendung zu kennzeichnen. Der auch in anderen Sozialarbeitsbereichen kritisierte Effekt des "creaming the poor" alle Programme auf die Klienten auszurichten, die die größten Chancen haben, sich wieder zu integrieren kann also auch im Bereich der Sozialpsychiatrie festgestellt werden (R. Depner und A. Trube : in J. Schädler u.A. . Der Stand der Kunst, Qualitätsmanagement Sozialer Dienste, Münster 2001)

Ein über ein verändertes Arbeitskonzept hinausgehender Strukturwandel der psychiatrischen Versorgung ist notwendig.

Dieser wird von der Aktion Psychisch Kranke sowohl im Kurzbericht (schon vorliegende Arbeitshilfe 11, Psychiatrie-Verlag) wie im Endbericht (BMG . von der institutions- zur personenbezogenen Nomos Verlag Band I und II 1999) ausführlich begründet.

Personenzentrierte Hilfeplanung ist also ein Verfahren, das ein umfassendes Verständnis erfordert. Peter Kruckenberg hat hierzu ein Paradigma formuliert: "Das System psychiatrischer Hilfen ist so zu gestalten, das einem akut oder chronisch psychisch erkrankten Menschen in jeder Situation und zu jedem Zeitpunkt eine auf seine individuellen Bedürfnisse und seine Fähigkeiten und die Besonderheit seiner individuellen Lebenswelt ausgerichtete integrierte Behandlung und Betreuung gewährt wird.

Die Hilfen sollen nach Art und Umfang angemessen und am Prinzip der größtmöglichen Selbstregulation, bzw. des geringstmöglichen Eingriffes in die Lebensverhältnisse orientiert und mit dem Patienten partnerschaftlich abgestimmt sein. Die Belastungen sollen für ihn, sein Umfeld und für die Gemeinschaft gerecht verteilt sein, die Organisation der Hilfen soll patientenzentriert in Koordination durch die Kommune erfolgen und auf die kulturellen, sozialen und ökonomischen Verhältnisse des Landes und der Region bezogen sein." (P. Kruckenberg in: ZS Sozialpsychiatrische Informationen, Bonn 2000)

Personenzentrierung versucht, "persönliches Mitsein und kompetente professionelle Begleitung soweit wie irgendmöglich in der unmittelbaren Lebenswelt" zu leisten und die organisatorischen und strukturellen Bedingungen hierfür zu etablieren.

Die Ergebnisse der Kommission sind auf vier Ebenen darzustellen :

  1. Auf der Ebene der Erbringung von Hilfen (Arbeitsebene):
    Vorschlag eines Instrumentariums zur Anleitung eines zielorientierten integrierten Behandlungs- und Rehaprogrammes, orientiert am individuellen Hilfebedarf und mit dem Klienten gemeinsam erstellt.
  2. Auf der Ebene der Organisation von Diensten und Einrichtungen in einer Kommune/Region
    Vorschlag eines Gemeindepsychiatrischen Verbundes, dessen Strukturen personenzentriertes Arbeiten auch über
    verschiedene Anbieter hinaus ermöglicht und stützt
  3. Auf der Ebene der regionalen Steuerung von Ressourcen
    Vorschlag zu Informations-, Abstimmungs- und Entscheidungsprozessen über die Weiterentwicklung des Hilfesystems (Psychiatrieplanung und Kostensteuerung)
  4. Auf der Ebene des Sozialrechts
    Vorschlag zur Zusammenarbeit der Leistungsträger mit den Leistungserbringern für die Vereinbarung von Komplexleistungsprogrammen, Vorschlag von Novellierungsvorschlägen

Die hier in diesem Lernprogramm zusammengetragene Darstellung beschäftigt sich ausschließlich mit der Arbeitsebene psychiatrischen Handelns.

Es gilt ein integriertes und umfassendes fachliches Angebot im Lebensfeld der Betroffenen durch eine Methodik der Hilfeplanung und Durchführung den IBRP zu unterstützen.
Ziel der Hilfeplanung ist ein verbindlich integriertes individuelles Leistungsprogramm für Menschen mit schweren und andauernden psychischen Erkrankungen zu entwickeln.

Die Teilschritte eines solchen Verfahrens lassen sich als partnerschaftlichen Problemlösezirkel beschreiben :

  1. Erarbeiten und Zusammentragen von Informationen zum bisherigen und gewünschten Lebensfeld der Klientin / des Klienten
  2. Erkennen von aktuellen Ressourcen und Problemen
  3. Festlegung konkreter Hilfeziele in einem definierten Zeitraum (Selbsthilfe, Hilfen im persönlichen Umfeld, allgemeine soziale und medizinische Hilfen und fachpsychiatrische Hilfen)
  4. Abstimmung der Planung mit allen Beteiligten, Bündelung der Hilfen und Festlegen der Durchführungs- und der
    Prozessverantwortung
  5. koordinierte Durchführung und Dokumentation
  6. Bewertung der Ergebnisse der Hilfen , Fortschreibung und oder Veränderung der Hilfeplanung (danach erneuter Beginn bei 1)

Grafik: Hilfeplanprozess als Zirkel

Das Kerninstrumentarium des IBRP besteht aus einem Satz von Bögen, die zur Dokumentation dieser Verfahrensschritte nötig sind. Diese enthalten sowohl offene wie vorgegebene Dokumentationsmöglichkeiten mit Manualen.

Integrierte Behandlungs- und Rehaplanung ist also als eine handlungsorientierte, prozesshafte Diagnostik und Arbeitsmethode zu verstehen, die:

  • systematisch das Einbeziehen der Klientinnen und Klienten fordert und fördert (nach dem Motto: Verhandeln statt Behandeln),
  • damit die Zusammenarbeit / Compliance stärkt wie auch die Chancen des Gelingens von Hilfezielen steigert
  • mit kleinschrittigen und realistischen Zielformulierungen die praktische Umsetzung wie die Überprüfbarkeit des eigenen Handelns erleichtert
  • durch konkrete Absprachen, Festlegung der Verantwortung und gemeinsame Einschätzung von Zeitbedarfen
    die Kooperation und Zusammenarbeit über jeweils einrichtungsbezogene Teams hinaus in der Region entwickelt
  • über die geforderte schriftliche Dokumentation der Planungsschritte und der Durchführung der Hilfen das Entstehen gemeinsamer Sprachregelungen fördert.
  • den Erfahrungsgewinn aller Beteiligten (Psychiatrieerfahrene, Angehöriger/Freunde sowie verschiedene Berufsgruppen) über die gemeinsame Bewertung systematisch und institutionsübergreifend fördert
  • eine gemeinsame, auf konkrete Probleme gegründete regionale Verantwortung wachsen lässt, da Defizite der
    Versorgung, mangelnde Absprachen, Vernachlässigung bestimmter Problemlagen (Beispiel Abhängigkeit/ Psychose)
    längerfristig deutlich werden.

Hervorheben möchte ich, das mit diesem prozessorientierten Vorgehen Kontinuität und Überschaubarkeit für Klienten und Professionelle erzielt wird, da die personenbezogene Verantwortung auch bei einer Wiedererkrankung oder dem Wechsel des Lebensortes bestehen bleibt.

So kann langfristig persönliche Vertrautheit wachsen und aus Erfahrungen gelernt werden. Die zeitaufwendigen Prozesse des Beziehungsaufbaus müssen nicht immer wieder neu begonnen werden.

Das Verfahren des IBRP begründet Hilfeleistung mit den Erfordernissen der Lebenslage, Bedarfen und Bedürfnissen von Klienten im Hinblick auf eine gewünschte Lebensform. Es zwingt dazu, die üblichen Verfahrensweisen der jeweiligen Einrichtungen und Dienste (z.B. jede/r muss an der Gesprächsgruppe teilnehmen) zugunsten individueller Absprachen und Begründungen zu verändern.

Wesentlich für das hier dargestellte Verfahren des IBRP ist, das dieser den Anspruch hat, sowohl für die konkrete Hilfeplanung mit dem Klienten, als auch die regionale Kooperation und Bedarfsplanung wie auch für die Leistungsabrechnung und Dokumentation mit den Kostenträgern verwendbar zu sein.

     
     
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